La dimissione ospedaliera non è la fine del percorso di cura: è una transizione. Quando avviene senza pianificazione adeguata, produce il fenomeno del “rimbalzo ospedaliero” (hospital readmission): il 15-25% dei pazienti viene riospedalizzato entro 30 giorni da una dimissione non pianificata. La dimissione protetta è il processo strutturato che previene questo fenomeno.
Definizione
La dimissione protetta (o pianificata/programmata) è il processo mediante il quale l’équipe ospedaliera identifica precocemente i bisogni assistenziali del paziente al momento del rientro a domicilio o del trasferimento in struttura residenziale, e attiva le risorse territoriali necessarie prima della dimissione.
Chi ha diritto alla dimissione protetta
Non è riservata a una categoria specifica. I pazienti che beneficiano maggiormente:
- Anziani fragili con multimorbidità (diabete + scompenso + BPCO)
- Pazienti con nuova dipendenza assistenziale post-evento acuto (stroke, frattura di femore, intervento maggiore)
- Pazienti con nuove tecnologie a domicilio (ossigenoterapia, nutrizione enterale, catetere a lungo termine)
- Pazienti con caregiver inadeguato o assente
- Pazienti con bassa aderenza terapeutica nota
Il processo di pianificazione: chi fa cosa
Valutazione del bisogno (entro 24-48h dall’ammissione): L’infermiere identifica i pazienti a rischio di dimissione difficile con strumenti come:
- BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score)
- LACE Index (Length of stay, Acuity, Charlson comorbidities, Emergency visits)
Valutazione multidimensionale:
- Infermiere: autonomia nelle ADL (Barthel Index), capacità di gestione farmaci, presenza di presidi da gestire, risorse caregiver
- Medico: prognosi, terapia a domicilio, follow-up necessario
- Assistente sociale (se disponibile): risorse familiari, situazione abitativa, accesso ai servizi
- Fisioterapista: bisogno di riabilitazione, ausili
Raccordo con il territorio:
- Segnalazione al medico di medicina generale (MMG) per presa in carico
- Attivazione dell’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) se necessaria
- Segnalazione alla centrale operativa distrettuale per valutazione UVG (Unità di Valutazione Geriatrica) se indicato
La lettera di dimissione infermieristica
La lettera (o relazione) infermieristica di dimissione trasmette le informazioni clinico-assistenziali all’infermiere che prenderà in carico il paziente (cure domiciliari, RSA, struttura riabilitativa). Include:
- Diagnosi infermieristiche attive al momento della dimissione
- Presidi in uso (CVC, catetere vescicale, SNG, stomia, LdP)
- Stato funzionale (Barthel, Braden)
- Piano di cura attivo: medicazioni, monitoraggi, terapia infusionale
- Educazione terapeutica completata e non completata
- Aspetti critici da sorvegliare nel primo periodo post-dimissione
Educazione al paziente e al caregiver
Prima della dimissione il paziente (o il caregiver) deve dimostrare competenza in:
- Gestione dei farmaci (orari, dosi, cosa fare in caso di dimenticanza)
- Gestione dei presidi (medicazioni, catetere, stomia, PEG — secondo il caso)
- Quando contattare il MMG o tornare al pronto soccorso (criteri di allarme)
Non basta “aver spiegato”: verifica la comprensione con il teach-back (“può dirmi lei come deve fare per…?”).
Indicatori di qualità della dimissione protetta
- Tasso di riospedalizzazione a 30 giorni
- Completamento della trasmissione della lettera infermieristica prima della dimissione
- Attivazione ADI entro 48-72 ore dalla dimissione per pazienti con bisogni complessi
- Soddisfazione del paziente/caregiver (questionari post-dimissione)
Note di Fabrizio Devito
La dimissione “frettolosa” è spesso il risultato di pressioni sui posti letto, non di una valutazione clinica. Il paziente con il femore operato che torna a casa da solo con una scala a chiocciola e nessun follow-up infermieristico organizzato è una riospedalizzazione quasi certa nel giro di 2-3 settimane. Pianificare la dimissione dal primo giorno non è utopia: è prevenzione secondaria.
Fabrizio Devito — Infermiere
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