Il dolore cronico colpisce il 20-30% della popolazione adulta in Europa. È definito come dolore che persiste o si ripresenta per più di 3 mesi. Nel 2020 l’IASP ha aggiornato la definizione di dolore: “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata o simile a quella associata a danno tissutale reale o potenziale”. La parola chiave è “emotiva”: il dolore cronico non è solo sensoriale.
Approccio biopsicosociale
Le linee guida internazionali hanno abbandonato il modello biomedico puro per il dolore cronico. Il modello biopsicosociale riconosce che il dolore cronico è determinato dall’interazione di:
- Fattori biologici: nocicezione periferica, sensibilizzazione centrale, infiammazione
- Fattori psicologici: catastrofizzazione, evitamento, ansia, depressione, kinesiofobia
- Fattori sociali: supporto familiare, lavoro, accesso alle cure, fattori economici
Un approccio solo farmacologico al dolore cronico fallisce perché tratta solo la componente biologica.
Valutazione multidimensionale
Il dolore cronico richiede una valutazione più complessa del semplice NRS:
Intensità: NRS (0-10) o VAS — baseline e dopo trattamento
Qualità del dolore:
- Nocicettivo: sordo, continuo, localizzato — indica danno tissutale
- Neuropatico: bruciore, scosse elettriche, allodinia, parestesie — indica danno nervoso; non risponde bene ai FANS
- Nociplastico: amplificato senza danno strutturale identificabile (es. fibromialgia)
Impatto funzionale: il dolore limita il movimento? Il sonno? Le attività quotidiane? Il lavoro?
Fattori psicologici: il paziente catastrofizza il dolore (“non finirà mai”, “non posso fare nulla”)? Ha ansia o depressione?
Strumenti validati:
- DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions): distingue dolore neuropatico da non neuropatico in 4 domande
- PCS (Pain Catastrophizing Scale): misura la catastrofizzazione
- BPI (Brief Pain Inventory): impatto del dolore sulle funzioni quotidiane
Scala analgesica WHO: ancora valida?
La scala OMS a 3 gradini (FANS → oppioidi deboli → oppioidi forti) è stata sviluppata per il dolore oncologico nel 1986. Rimane utile come framework ma i limiti sono noti:
- Non include la via di somministrazione ottimale
- Non distingue il dolore neuropatico (che richiede adiuvanti specifici, non solo oppioidi)
- Il gradino 2 (oppioidi deboli) è sempre più contestato: la tramadolo e la codeina hanno efficacia modesta e profili di effetti avversi significativi
Adiuvanti:
- Dolore neuropatico: gabapentinoidii (gabapentin, pregabalin), antidepressivi triciclici (amitriptilina), duloxetina — queste sono le prime scelte evidence-based, spesso più efficaci degli oppioidi nel dolore neuropatico
- Dolore muscolo-scheletrico cronico: fisioterapia, terapia cognitivo-comportamentale, esercizio fisico graduato
Oppioidi nel dolore cronico non oncologico: le nuove linee guida
Le linee guida CDC 2022 (USA) e quelle europee hanno rivisto la posizione sugli oppioidi per il dolore cronico non oncologico:
- Non iniziare con oppioidi come primo trattamento del dolore cronico non oncologico
- Preferire trattamenti non farmacologici (esercizio fisico, terapia cognitivo-comportamentale, fisioterapia) e FANS a basso rischio quando possibile
- Se si usano oppioidi: dose minima efficace, rivalutazione frequente, monitoraggio dei segni di dipendenza
- Non prescrivere oppioidi e benzodiazepine contemporaneamente (rischio di morte per depressione respiratoria)
Ruolo infermieristico nel dolore cronico
Assessment continuativo: Il dolore cronico varia. Valuta a ogni contatto, non solo all’ammissione.
Educazione terapeutica: Aiuta il paziente a capire che:
- Il dolore cronico non significa sempre danno in corso
- L’esercizio fisico (anche in presenza di dolore) è sicuro e terapeutico in molti casi
- Il dolore neuropatico risponde ai farmaci neuropatici, non agli antidolorifici classici
Monitoraggio degli effetti avversi degli oppioidi:
- Stipsi (quasi universale: lassativi preventivi dalla prima dose)
- Sedazione e depressione respiratoria
- Nausea
- Dipendenza e tolleranza
Coordinamento: Il dolore cronico richiede un team: medico del dolore, fisioterapista, psicologo. L’infermiere coordina, monitora l’aderenza al piano terapeutico e segnala le variazioni.
Note di Fabrizio Devito
Il paziente con dolore cronico non oncologico è spesso visto come un paziente “difficile”, “esigente”, “dipendente dai farmaci”. In realtà è spesso un paziente abbandonato da un sistema che non ha ancora integrato l’approccio biopsicosociale nella pratica quotidiana. Capire che il dolore neuropatico risponde alla pregabalin, non all’ibuprofene, cambia completamente la gestione e la comunicazione col paziente.
Fabrizio Devito — Infermiere
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