Ogni anno negli ospedali italiani avvengono circa 30.000-50.000 eventi avversi evitabili (stime basate su studi internazionali adattati al contesto italiano). La sicurezza del paziente non è il risultato di professionisti “più attenti”: è il risultato di sistemi progettati per intercettare gli errori prima che raggiungano il paziente. L’infermiere è il professionista più vicino al paziente e il più esposto sia come artefice che come rilevatore degli eventi avversi.
Terminologia di base
Evento avverso: danno al paziente correlato all’assistenza, non alla malattia di base
Near miss: evento che avrebbe potuto causare danno ma non l’ha fatto per caso o per intervento tempestivo
Evento sentinella: evento avverso di particolare gravità (decesso, danno permanente) che richiede analisi approfondita obbligatoria
Errore attivo: errore commesso da un operatore in prima linea (es. farmaco sbagliato somministrato)
Latent failure: condizione organizzativa che predispone all’errore (turni inadeguati, farmaci simili in ambienti diversi, comunicazione insufficiente)
La Legge 24/2017 (Gelli-Bianco)
La Legge 24/2017 ha ridisegnato la responsabilità nella sicurezza delle cure in Italia:
- Le strutture sanitarie sono responsabili in via principale per gli eventi avversi
- Il professionista risponde solo in caso di dolo o colpa grave
- Le linee guida e le buone pratiche cliniche-assistenziali sono il parametro di riferimento per valutare la condotta del professionista
- Obbligo di trasparenza verso il paziente sugli eventi avversi (open disclosure)
Implicazione pratica per l’infermiere: seguire le linee guida e le buone pratiche è la protezione professionale primaria. Non seguirle, anche su indicazione di un superiore, non esonera dalla responsabilità individuale.
Incident reporting: segnalare non è accusare
Il sistema di incident reporting raccoglie segnalazioni di errori, near miss ed eventi avversi in forma anonima o confidenziale per analizzarne le cause e prevenirne la ricorrenza.
Perché segnalare:
- Ogni segnalazione è un’opportunità di miglioramento sistemico
- I near miss sono più informativi degli eventi avversi: mostrano le vulnerabilità prima che producano danno
- La cultura della colpa (blame culture) produce sottosegnalazione e ripetizione degli stessi errori
Perché NON si segnala (barriere comuni):
- Paura di sanzioni disciplinari
- Paura di essere “additato” dai colleghi
- “Non è grave abbastanza per segnalarlo”
- Mancanza di feedback dopo la segnalazione (non si vede a cosa serve)
Root Cause Analysis (RCA)
L’RCA è la metodologia usata per analizzare gli eventi sentinella e i near miss significativi. Non cerca il “colpevole”: cerca i fattori causali strutturali che hanno reso possibile l’evento.
5 Perché (5 Whys): L’esempio classico: “L’infermiere ha somministrato la potassio concentrata direttamente in CVP senza diluirla. Perché?”
- Non sapeva che fosse pericoloso → perché non era formato?
- Non era formato → perché la formazione su high-alert drugs non era obbligatoria?
- Non era obbligatoria → perché il sistema di formazione non includeva i new hire? …
Il problema non è l’infermiere. Il problema è il sistema che non ha formato, non ha rimosso dalla stanza i farmaci ad alto rischio, non ha utilizzato etichettatura di allerta.
Le Raccomandazioni ministeriali (RM)
Il Ministero della Salute ha pubblicato 29 Raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella più frequenti. Le più rilevanti per l’infermiere:
- RM 1: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio
- RM 7: Prevenzione della morte o danno grave per errore di somministrazione farmaci per via endovenosa
- RM 13: Prevenzione e gestione delle cadute
- RM 14: Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike, Sound-alike” (LASA)
- RM 15: Prevenzione degli errori nella terapia con farmaci anticoagulanti
- RM 16: Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico
Comunicazione SBAR in sicurezza
L’SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) è lo strumento di comunicazione strutturata che riduce gli errori nella trasmissione delle informazioni cliniche:
- S — Situation: “Il paziente del letto 3 ha la PA a 85/50 e FR a 26”
- B — Background: “Era operato ieri, ha avuto una perdita ematica intraoperatoria di 800 ml”
- A — Assessment: “Sospetto shock ipovolemico/complicanza post-operatoria”
- R — Recommendation: “Richiedo la sua valutazione urgente + considero accesso venoso 16G e cristalloidi”
L’SBAR non è solo per le emergenze: si usa anche per le consegne di turno, le telefonate al medico di guardia e le richieste di consulenza.
Note di Fabrizio Devito
La cultura della sicurezza si costruisce un errore segnalato alla volta. Ogni infermiere che fa una segnalazione di incident reporting non sta ammettendo un fallimento: sta contribuendo a costruire un sistema più sicuro per il paziente successivo. I reparti con i tassi di segnalazione più alti non sono quelli con più errori: sono quelli con la cultura della sicurezza più sviluppata.
Fabrizio Devito — Infermiere
Commenti