La malnutrizione ospedaliera colpisce il 20-40% dei pazienti ricoverati. Aumenta le complicanze, prolunga la degenza, peggiora la guarigione delle ferite e riduce la risposta immunitaria. Le linee guida ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) definiscono quando e come intervenire con la nutrizione artificiale.
Quando iniziare la nutrizione artificiale
Screening nutrizionale: Le linee guida raccomandano lo screening di tutti i pazienti entro 24-48 ore dall’ammissione con strumenti validati:
- MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): adatto all’ammissione in ospedale
- NRS-2002 (Nutritional Risk Screening): specifico per il contesto ospedaliero
- MNA (Mini Nutritional Assessment): per il paziente anziano
Indicazioni alla nutrizione enterale:
- Paziente che non è in grado di assumere ≥ 60% del fabbisogno per os per > 3-5 giorni
- Paziente critico in UTI: avviare la NE entro 24-48 ore dall’ammissione (se emodinamicamente stabile)
- Disfagia post-stroke: NE entro 24 ore se la deglutizione non è sicura
Nutrizione enterale: via e dispositivi
Sondino nasogastrico (SNG):
- Prima scelta per la nutrizione enterale a breve termine (< 4-6 settimane)
- Posizione: stomaco; verifica la posizione con pH del secreto aspirato (pH ≤ 5,5 = posizione gastrica) o con Rx torace prima del primo utilizzo
Sondino naso-digiunale:
- Indicato quando c’è rischio di aspirazione elevato o gastroparesi
- Posizione: Treitz o oltre; richiede posizionamento radiologico o endoscopico
PEG — Gastrostomia Percutanea Endoscopica:
- Per nutrizione enterale a lungo termine (> 4-6 settimane)
- Minore complicanza da dislocazione rispetto al SNG
Gestione infermieristica del SNG
Verifica della posizione: Prima di ogni somministrazione (e dopo ogni episodio di tosse, vomito, cambiamento di posizione):
- Aspira il secreto gastrico con siringa → pH ≤ 5,5 conferma posizione gastrica
- Se non si aspira secreto o pH è dubbio → NON somministrare; richiedi Rx
- Mai usare il test dell’aria (auscultazione dopo insufflazione): non affidabile
Residuo gastrico:
- Le linee guida ESPEN non raccomandano la verifica routinaria del residuo gastrico nei pazienti non critici
- In UTI: verifica ogni 4-6 ore; residuo > 500 ml → sospendi, valuta con il medico
- Non diluire la nutrizione per ridurre il residuo: riduce l’apporto calorico
Posizione del paziente:
- Testata del letto elevata a 30-45° durante e per almeno 1 ora dopo la somministrazione
- Riduce il rischio di aspirazione
Velocità e modalità di somministrazione
- Somministrazione a bolo: 200-400 ml in 20-30 minuti, più volte al giorno; simula il pasto fisiologico
- Infusione continua: tramite pompa nutrizionale, 24h o con pausa notturna; utile in pazienti con alta intolleranza
- Ciclica: 12-18 ore al giorno con pausa; permette la mobilizzazione
Avvio graduale: Nei pazienti digiuni da > 5 giorni: inizia a 20-25 ml/h e aumenta di 20 ml/h ogni 8-12 ore fino al target per prevenire la sindrome da rialimentazione (refeeding syndrome).
Complicanze della nutrizione enterale
| Complicanza | Causa | Intervento |
|---|---|---|
| Diarrea | Velocità eccessiva, formula iperosmolare, antibiotici | Ridurre velocità, cambiare formula, valutare C. difficile |
| Nausea/vomito | Gastroparesi, residuo elevato | Procinetici su prescrizione, ridurre velocità |
| Aspirazione | Posizione errata, residuo elevato | Testata ≥ 30°, verifica posizione, NG→nasodigiunale |
| Intasamento SNG | Formula non diluita, farmaci in polvere | Flush con acqua ogni 4-8h, farmaci liquidi preferiti |
Nutrizione parenterale: quando e come
Indicazioni:
- Nutrizione enterale controindicata o non tollerata
- Intestino non funzionante (ileo, occlusione, fistola enterica ad alta portata)
- Come supplemento quando la NE non raggiunge il target calorico
Accesso:
- NPT (totale) con osmolarità > 900 mOsm/l: richiede accesso venoso centrale
- NPP (periferica, parziale): osmolarità ≤ 900 mOsm/l; in CVP per max 7-10 giorni
Monitoraggio:
- Glicemia ogni 4-6 ore nelle prime 48h (target: 140-180 mg/dl in UTI; < 180 mg/dl in reparto)
- Elettroliti quotidiani (K, P, Mg — monitorare la sindrome da rialimentazione)
- Trigliceridi se lipidi nella miscela
- Peso corporeo ogni 2-3 giorni
Note di Fabrizio Devito
La malnutrizione che inizia in ospedale è in gran parte prevenibile. Non è solo compito del dietista: l’infermiere che osserva il vassoio del pasto quasi intatto per tre giorni di fila ha la responsabilità di segnalarlo, avviare lo screening nutrizionale e attivarsi. Aspettare che il medico se ne accorga da solo è aspettare troppo.
Fabrizio Devito — Infermiere
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