Il delirium colpisce il 14-56% dei pazienti ospedalizzati e fino all’80% dei pazienti in UTI. Allunga la degenza di 2-5 giorni, aumenta la mortalità, accelera il declino cognitivo nei mesi successivi. Nonostante la frequenza, viene riconosciuto solo nel 30-40% dei casi. L’infermiere è il professionista che vede il paziente con più continuità: riconoscerlo è una competenza irrinunciabile.
Definizione e tipi di delirium
Il delirium è una sindrome di disfunzione cerebrale acuta caratterizzata da:
- Disturbo dell’attenzione e della consapevolezza
- Variazione rispetto allo stato basale con andamento fluttuante
- Insorgenza acuta (ore o giorni)
Tipi:
- Iperattivo (25%): agitazione, disorientamento, vocalizzazione, tentativo di rimuovere cateteri e accessi → facilmente riconoscibile
- Ipoattivo (50%): paziente silenzioso, rallentato, sonnolento, poco reattivo → spesso non diagnosticato, prognosi peggiore
- Misto (25%): alternanza dei due pattern
CAM — Confusion Assessment Method
Il CAM valuta 4 criteri. Il delirium è presente se sono soddisfatti i criteri 1 + 2 + (3 oppure 4):
Criterio 1 — Esordio acuto e andamento fluttuante C’è stato un cambiamento acuto dello stato mentale rispetto al basale? I sintomi fluttuano durante il giorno?
Criterio 2 — Deficit dell’attenzione Il paziente ha difficoltà a concentrarsi, è facilmente distraibile, perde il filo del discorso?
Criterio 3 — Pensiero disorganizzato Il pensiero è incoerente, illogico, sconnesso? Idee deliranti?
Criterio 4 — Livello di coscienza alterato Il paziente è iperallerta, letargico, stuporoso? (Non normale/alert)
CAM-ICU per pazienti intubati: stessa struttura ma con test non verbali (test delle lettere, compiti motori semplici).
Fattori predisponenti e precipitanti
Predisponenti (non modificabili):
- Età > 65 anni
- Demenza preesistente (il fattore di rischio più forte)
- Compromissione visiva o uditiva grave
- Disidratazione pre-ricovero
Precipitanti (modificabili — campo dell’infermiere):
- Immobilizzazione prolungata
- Privazione del sonno
- Disorientamento ambientale (luce, rumore, orologi assenti)
- Dolore non trattato
- Ritenzione urinaria, stipsi
- Farmaci psicotropi (benzodiazepine, oppioidi, anticolinergici)
- Infezioni, squilibri idroelettrolitici, ipossia
Bundle ABCDEF per la prevenzione in UTI
| Lettera | Intervento |
|---|---|
| A | Assess, Prevent and Manage Pain |
| B | Both Spontaneous Awakening and Breathing Trials |
| C | Choice of Analgesia and Sedation |
| D | Delirium Assessment, Prevention and Management |
| E | Early Mobility and Exercise |
| F | Family Engagement and Empowerment |
Il bundle ABCDEF applicato consistentemente riduce la mortalità a 90 giorni del 68% in UTI.
Interventi non farmacologici (alta evidenza)
Orientamento temporale-spaziale:
- Orologio visibile dal letto del paziente
- Calendario aggiornato quotidianamente
- Finestre aperte (ciclo luce-buio) quando possibile
- Comunicazione ripetuta di orario, luogo, nome del professionista
Mobilizzazione precoce:
- Seduta sul bordo del letto entro 24-48h se stabili
- Deambulazione precoce assistita
- Riduzione della contenzione al minimo assoluto
Ciclo sonno-veglia:
- Riduzione delle interruzioni notturne (consolidare le procedure)
- Luci basse di notte, tende oscuranti
- Evitare farmaci ipnotici di routine (aumentano il delirium)
Udito e vista:
- Restituire protesi acustiche e occhiali al paziente
- Parlare lentamente, in modo chiaro, vicino al paziente
Presenza familiare:
- Favorire la visita dei familiari, anche in UTI
- La voce familiare è un intervento terapeutico dimostrato
Farmaci: solo se necessario
Il trattamento farmacologico del delirium (aloperidolo, quetiapina) non è di prima scelta né di routine. Viene utilizzato per il delirium iperattivo con agitazione grave che mette a rischio il paziente (rischio di rimozione accessi vitali, autolesionismo). Non elimina il delirium: riduce temporaneamente l’agitazione.
Le benzodiazepine sono controindicate nel delirium non legato ad astinenza alcolica o da benzodiazepine stesse: peggiorano il quadro.
Note di Fabrizio Devito
Il delirium ipoattivo viene scambiato per “stanchezza”, “effetto farmaci” o peggio per carattere del paziente. Nella pratica quotidiana il paziente anziano silenzioso che non vuole mangiare, che risponde con monosillabi e che guarda nel vuoto è spesso il delirium non riconosciuto. Applicare il CAM sistematicamente ad ogni turno, su ogni paziente > 65 anni, è il passo che trasforma il riconoscimento sporadico in sorveglianza strutturata.
Fabrizio Devito — Infermiere
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