Il triage è la funzione infermieristica che assegna la priorità di accesso alle cure in base alla gravità clinica, non all’ordine di arrivo. In Italia, il Decreto Ministeriale del 17 dicembre 2022 ha introdotto il sistema a 5 codici colore, sostituendo il precedente sistema a 4 codici. Ogni infermiere di PS deve conoscere i criteri e la responsabilità professionale che derivano da questa funzione.
I 5 codici colore
| Codice | Colore | Priorità | Tempo di visita | Descrizione |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Rosso | Immediata | < 1 minuto | Rischio immediato per la vita, instabilità emodinamica |
| 2 | Arancione | Molto urgente | ≤ 15 minuti | Rischio evolutivo a breve, dolore severo, alterazione parametri |
| 3 | Azzurro | Urgente | ≤ 60 minuti | Urgenza differibile, parametri stabili, sintomi importanti |
| 4 | Verde | Poco urgente | ≤ 120 minuti | Condizioni non urgenti, nessun rischio evolutivo immediato |
| 5 | Bianco | Non urgente | ≤ 240 minuti | Accesso improprio, patologia non urgente gestibile in cure primarie |
Criteri per il codice rosso
Il codice rosso si assegna in presenza di:
- Arresto cardiaco o respiratorio
- Compromissione grave delle vie aeree
- Shock (PA sistolica < 90 mmHg con segni di ipoperfusione)
- Trauma maggiore (politrauma, trauma cranico grave, penetrante al torace/addome)
- Crisi ipertensiva con danno d’organo
- Stato di male epilettico
- Ictus acuto con segni FAST
Valutazione primaria al triage (ABCDE)
In 2-3 minuti:
- A (Airway): le vie aeree sono pervie? Il paziente parla? Stridor?
- B (Breathing): frequenza respiratoria, lavoro respiratorio, SpO₂
- C (Circulation): PA, FC, colore cutaneo, tempo di riempimento capillare, sudorazione
- D (Disability): GCS semplificato (A-V-P-U: Alert, Voice, Pain, Unresponsive), glicemia se indicata
- E (Exposure): temperatura, rash, lesioni visibili
La valutazione primaria identifica le instabilità immediate. La valutazione secondaria (anamnesi, sintomo principale, tempo di esordio) completa il quadro e orienta il codice.
Rivalutazione
Un paziente con codice verde che attende in sala d’attesa può deteriorarsi. La rivalutazione è obbligatoria:
- Codice arancione: ogni 15 minuti
- Codice azzurro: ogni 30-60 minuti
- Codice verde: ogni 60-120 minuti
Se durante la rivalutazione i parametri o il quadro clinico cambiano, il codice va modificato immediatamente e il paziente rivalutato dal medico con priorità aggiornata.
Over-triage e under-triage
Under-triage (assegnare un codice troppo basso): il rischio maggiore. Il paziente peggiora in sala d’attesa senza essere visto in tempo.
Over-triage (assegnare un codice troppo alto): spreca risorse ma non mette in pericolo il paziente.
In caso di dubbio tra due codici: assegna sempre il codice più alto. La riduzione del codice in rivalutazione è accettabile; il peggioramento in sala d’attesa di un paziente sotto-triaggiato è un evento sentinella.
Situazioni specifiche
Dolore toracico: codice arancione come default fino a esclusione di SCA; ECG entro 10 minuti dall’arrivo.
Dolore addominale: valuta i parametri; dolore severo (NRS ≥ 7) con instabilità = codice arancione; paziente con segni peritoneali = codice arancione minimo.
Paziente anziano: tende a sotto-presentarsi (temperatura bassa o normale in corso di sepsi, dolore ridotto per soglia più alta). Soglia di allerta più bassa per i parametri vitali.
Bambino febbrile: < 3 mesi con febbre = codice arancione automatico.
Stato mentale alterato acuto: codice arancione; escludere ipoglicemia (glicemia rapida in triage), intossicazione, ictus.
Responsabilità professionale del triage
Il triage è un atto infermieristico autonomo con piena responsabilità professionale. Un codice errato che contribuisce a un danno al paziente espone l’infermiere a responsabilità disciplinare e penale.
Per svolgere il triage è necessaria formazione specifica e aggiornamento periodico. Non è una funzione assegnabile a personale non formato.
Note di Fabrizio Devito
Il triage è la funzione infermieristica con la più alta densità di decisioni per unità di tempo. In un turno di 8 ore puoi triaggiare 40-60 pazienti. La stanchezza e la ripetitività aumentano il rischio di under-triage. Il protocollo strutturato (ABCDE ogni volta, anche per il “solito mal di testa”) è la difesa contro l’automatismo che mette a rischio il paziente numero 37 della giornata.
Fabrizio Devito — Infermiere
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